All’arrivo del paziente va compilata una nuova cartella clinica e redatto un programma assistenziale individualizzato multidisciplinare (PAI) che tenga conto delle diverse professionalità coinvolte nella gestione del paziente, sulla base dei suoi bisogni assistenziali di tipo:

  • clinico (inquadramento clinico, stabilizzazione delle condizioni cliniche);
  • riabilitativo estensivo (recupero funzionale ove necessario): per quanto riguarda quest’ultimo aspetto, i trattamenti di riabilitazione estensiva effettuabili nel corso di ricovero in LPA devono rispondere ad uno specifico programma riabilitativo da cui sono attesi concreti risultati di recupero funzionale. In assenza di questi presupposti non deve essere effettuato nessun trattamento riabilitativo specifico che non sia quello finalizzato alla prevenzione e/o al trattamento della sindrome da immobilizzazione (nursing, allineamento posturale, mobilizzazione passiva);
  • infermieristico (prevenzione e trattamento delle lesioni da decubito, gestione dei dispositivi medici, etc.);
  • sociale ( promozione delle relazioni sociali, ricreative, animazione e contatti familiari).

La durata della degenza è stabilita in un arco temporale di massimo 60 giorni, superati i quali viene applicato l’abbattimento tariffario previsto.

Elementi peculiari della lungodegenza post acuzie sono la bassa intensità dell’assistenza medica e con relativamente elevata intensità di cure infermieristiche. Particolare attenzione va rivolta all’aspetto socio-ambientale (promozione delle relazioni sociali, di attività ricreative, animazione, contatti con i familiari etc.), in una chiara visione bio-psico-sociale.

Il programma assistenziale andrà sottoposto a valutazione periodica al fine di avere contezza del grado di raggiungimento degli obiettivi prefissati.

La dimissione dalla struttura di lungodegenza deve avvenire nel momento in cui cessa la necessità di una sorveglianza medica continuativa.

Essa viene decisa dal responsabile dell’U.O. di lungodegenza post acuzie e contestualmente va redatta una relazione clinica per il medico curante che riporti:

  • una sintesi dei problemi clinici che hanno condotto al ricovero nel reparto per acuti ed al successivo trasferimento in lungodegenza;
  • le procedure assistenziali diagnostiche, terapeutiche e riabilitative effettuate durante la degenza;
  • le condizioni cliniche alla dimissione;
  • la terapia consigliata al domicilio;
  • gli eventuali controlli specialistici programmati.

Ove possibile, andrà coinvolto il distretto di residenza per una valutazione comune sulle modalità più appropriate di dimissione diversa da quella ordinaria al domicilio del paziente, (ADI, RSA, etc.).

Infine, in fase di riacutizzazione, occorre prevedere un percorso prioritario di rientro nel reparto per acuti di provenienza o in altro reparto adeguato alla necessità del caso.

In caso di ri-esacerbazione della patologia di base e/o di insorgenza di complicanze o nuova patologia acuta, la Lungodegenza deve garantire il tempestivo trasferimento in una unità operativa per acuti in grado di fornire l’assistenza più adeguata al caso.

A tal proposito, previo accordo con le strutture di provenienza del paziente, con specifica richiesta della Struttura di LPA, sarà possibile effettuare  indagini di controllo clinico-laboratoristiche o trattamenti ambulatoriali, individuati come necessari per il corretto percorso clinico terapeutico del paziente, presso la struttura di provenienza, in regime ambulatoriale ( controlli radiologici o di laboratorio, sostituzione o impianto di dispositivi individuati come indispensabili); il trasporto e l’assistenza durante il percorso di rientro è a carico della LPA. Il tutto nell’ottica della continuità assistenziale che il legislatore individua quale presupposto per l’ottimizzazione delle cure.